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“Soit chacun content de son lieu."
Aide ménagère pour les personnes
nécessitant des soins.
formular
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Bénéficiaire - une ou deux personnes (vivant sous le même toit) :
Nom
Nom de famille
Date de naissance
Numéro de rue et de maison
Ville
Code postal
Situation martiale
Téléphone
Numéro de téléphone mobile
e-mail
person_add
Seconde personne
Nom
Nom de famille
Date de naissance
Numéro de téléphone mobile
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Personne de contact
Nom
Nom de famille
Numéro de rue et de maison
Ville
Code postal
Téléphone
Numéro de téléphone mobile
e-mail
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Informations sur le bénéficiaire et le ménage
Parents
Vivre dans le même ménage
Venir en visite (à quelle fréquence)
Caractéristiques de santé
Alzheimer
Alité
Sclérose en plaques
Maladresse à la marche
Cathéter permanent
Problèmes d'œsophage
Perte auditive
Maladies cardiovasculaires
Cancer
Décubitus (escarre)
Incontinence
Handicapés mentaux
Démence
Stomie (sortie intestinale/dérivation de l'urine)
Support d'aide à l'incontinence
Hypertension artérielle
Diabète
Parkinson
Autres maladies, veuillez préciser
Surveillance de nuit
non
Dans l'affirmative, comment procéder ?
Sommeil nocturne
Non perturbé
Occasionnellement perturbé
Souvent une grande agitation
Soins nocturnes réguliers
Désorientation
dans le temps
personnelle
sur place
Fitness
La personne soignée n'a pas besoin d'être soulevée
La personne soignée doit être soulevée
La personne soignée peut aider
Matériel d'aide sur place
Sangle de levage
Siège de levage
Lève-personne
autres
Travaux domestiques
Nettoyage de base nécessaire à l'arrivée
Repassage
Nettoyage
La cuisson ? Si oui, pour combien de personnes ?
Lavage
Achats
Zones à maintenir propres
autres (liste à compléter)
Jardin disponible
ja
nein
Interet disponible
ja
nein
Jardinage léger
oui
non
Maison
Appartement
Des animaux domestiques ? Si oui, lesquels ?
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Prestations pour l'aidant (hébergement et repas gratuits en permanence)*
Temps libre (selon les possibilités et les arrangements)
Temps libre horaire et quotidien
un jour de congé complet par semaine
un week-end complet de congé par mois
Vacances de longue durée sur demande
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Attentes de l'aidant (avec capacité de communication)
Date de début
Durée prévue du séjour
L'âge
25-30
30-40
40-50
50-60
sans objet
Geschlecht
Femme
Homme
sans objet
Kräftige Person
sans objet
Oui, car le patient est lourd
Permis de conduire avec expérience
oui, important
accueilli avec plaisir
sans objet
Références
oui, important
accueilli avec plaisir
sans objet
Non-fumeur
oui, important
sans objet
Amoureux des animaux
oui, s'il vous plaît
sans objet
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Conditions
En plus d'une chambre individuelle, l'aidant dispose de
Une salle de bain séparée
Partage la salle de bain avec les résidents de la maison
Internet access
Accès au téléphone
propre téléviseur
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Tâches accessoires en tant qu'aidant (autres que les activités ménagères habituelles)
Aide quotidienne à la
Lavage
S'habiller
Consommation alimentaire
Tâches infirmières légères
se promener
avec canne
Avec aide à la marche
en fauteuil roulant
Soins quotidiens
soins actifs
Changer les couches
Autres
Capacité à communiquer
Pleine communication
Imparié avec
Vision
l'audition
Parler
Comprendre
Je certifie que les informations fournies ci-dessus sont complètes et correctes. Des informations incorrectes ou incomplètes peuvent entraîner des coûts supplémentaires ou la résiliation du contrat. la résiliation du contrat. -Les deux parties déclarent à traiter de manière confidentielle les accords conclus dans le cadre de ce contrat et à ne pas les transmettre à des tiers.
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